全科医学自1988年引入我国,现已有近20年的历史,但与西方发达国家相比,我国的全科医学发展还存在较多不足,今天我们要谈及的“晋升机制缺失”就是其中一项。
正如首都医科大学附属复兴医院院长席修明所说,全科医学在我国发展到今天依然“年轻”,虽然全科医学被较早列入临床二级学科,但其晋升机制仍然出现断档,与其他学科晋升机制相比存在较多的不完善——一般专科晋升分为初、中、高三个等级,但全科医学晋升的起步点定在了“中级”,惟独缺初级晋升机制。这无疑预示着全科医师的门槛略高,限制了全科医师的准入。
为何我国的全科医师晋升没有设立初级准入?这项规定产生的背后原因和历史背景是怎样?在具体实施的过程中又出现了哪些问题和弊端?让我们跟随专家来一一探究其背后的缘由。
晋升机制中为何独缺初级资格准入
目前,临床学科分为18个专业,全科医学作为18个临床专业之一,在20世纪末才被确立。中华医学会全科医师分会主任委员张愈介绍说,除全科医学缺失初级晋升机制外,其他17个医学专业,都规定了初级、中级、高级三级晋升机制。
为何单单全科医学是高起点?据华中科技大学同济医学院社会医学系主任卢祖洵介绍,我国制定全科医学相关政策和要求时的“高标准、严要求”的目的是期待实现与国际接轨,国外医生本科和更高学历毕业后,经过3年的毕业后岗位培训,才能获得全科医师资格,起点和层次都很高。
但我国到目前为止,并没有建立和实行真正的专科医师准入制度(美国专科医生培养过程,见表1)。由于起步较晚,卫生部在确立全科医师培养和全科医学建设时,考虑到规范化的问题,全科医学晋升机制基本上按照全科医学专科制度确立的。当时规定,全科医师必须有本科学历,毕业后进行5年规范化培训合格后才能定职称,以现在的标准来看,就是主治医师了。“当初定标准的时候,起点非常高,把大专和中专毕业的医学生排除在外。”张愈说道,“这就是意味着要想获得全科医师资格必须在本科毕业5年以后。”
作为我国最早一批全科医师之一,月坛社区卫生服务中心康复科主任胡海鹰回忆起自己的晋升之路,那时的全科医学没有住院医师的说法,根据当时的规定,只要注册为全科医师就相当于主治医师。2001年他注册为全科医师后,2007年具备了晋升职称的条件,就直接申请晋升为全科医学副主任医师。“当时还有一个特定的历史背景。”胡海鹰说,当时我国刚刚兴建全科医学,全科医师几乎全部都是从其他专业转过来的,这个规定潜在的要求就是医师必须有一定的工作年限,并且绝大部分已经具备主治医师资质。
近年来,随着我国社区医疗事业的迅猛发展,居民对全科医师的需求越来越大,但由于最初我国对这支队伍的准入要求高,很少有人能直接晋升为中级,很多被排除在外的大专甚至中专毕业的医学生无可避免的被拦在了门外,全科医师队伍呈现严重匮乏状态。天津市社区卫生协会会长董燕敏指出,呼吁设立初级资格认证绝不是为了降低全科医师准入门槛,而是吸引医学人才迈入这个门槛,然后进行系统化训练逐步提升,最终成为优秀的全科医师。
增补初级资格为全科医学发展带来契机
缺少初级晋升机制带来的弊端在全科医学的发展中越来越深刻地体现出来,与全科医学相关的各方都不约而同地呼吁完善全科医学的晋升机制。
“全科医学引入我国的时间较短,应该给一些发展空间。”董燕敏说,如果说医生晋升和国际接轨,那么其他17个临床学科都要取消初级晋升机制。
在各方的呼吁声中,随着卫生体制改革的深入,2010年3月25日发改委、卫生部、教育部等共同制定了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》规定,建立健全全科医生职称考核方法,全科医生专业职称分五级:全科医士、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师。通过执业助理医师和执业医师考试的全科医生,用人单位可根据《卫生技术人员职务试行条例》和工作需要分别聘任为全科医学专业的医士和医师。
这个规定使全科医学的分类和其他临床学科一样,把初级囊括进来,也标志着我国全科医师晋升机制在制度上的完善。依据这个规定,本科医学生毕业进行三年全科医学规范化培训后可申请主治医师。大专毕业进行两年的规范化培训后,临床目前的定位就是医士。医士之后,在临床上工作多少年有资格申请考主治医师,还没有规定。但刘海银对此充满希望,虽然根据规定全科医学的初级晋升机制还需用人单位的认可与聘用,但他认为全科医学会和其他的专业一样,逐渐建立职称晋升机制。
全科医学晋升机制改革给广大基层医生提供了契机。全科医师初级晋升机制得以落实,这项政策无疑带给从事全科医学的医务人员带来了希望。张愈认为,虽然职位设置和技术职称可以评定了,还要对全科医师进行考核和培训,考核的标准和培训模式都在不断摸索中,需要大家不断朝着学科完善的方向发展。
社区医疗发展促使全科医师晋升变革
全科医学严格的制度和政策要求从学科制度发展和培养人才来看,是符合发展趋势和要求的。但全科医学的发展正如卫生部妇社司王斌处长所说,真正要把全科医学的学科建设起来,还需要一定的时间。“澳大利亚发展全科医学用了30多年。”
目前全科医学在我国的发展还处在初级阶段,全科医学的从业医生的基础还比较低。与此相对应的职称晋升的“高门槛”,从基层医务人员的角度讲,至少造成了两种不利于学科发展的情况:河南省兰考县中原油田第六社区医院刘海银告诉记者,一些医生取得了从医资格,经过培训成为全科医师后,却不愿意更改职业注册为全科医师,因为除全科医学外的其他17个临床学科均设有初级职称,更有利于职业发展;另一个就是让很多基础较差的基层全科医生觉得没有希望。张愈肯定了这种说法的同时,也认为这很大程度上挫伤了基层医生的积极性,让很多医生觉得做全科医生没有前途。“很多干了一辈子的老医生,年事已高,往主治这么高的‘门槛’上迈,确实存在不可回避的现实问题。”张愈说。
全科医学的建设,首先应该是一种全科理念的推广,最终还是要依赖从业医生水平的提高。虽然目前国家在不断地培养高端人才进社区,但更切实有效的是提高目前全科医务人员的水平,促使他们不断学习。职称的评定会让医生有一种职业认同感,是促使医生不断学习的动力之一。缺少初级职称,无疑会让大量基础较差的基层医生觉得职业无望,丧失对全科医学的兴趣,“从小的方面看是把一部分医生拒之门外,大的方面考虑会影响到整个全科医学理念的推广和发展。”卢祖洵说。
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全科医学职称晋升机制和全科医师资质的区别
全科医学和全科医师的定位很多人并不了解,而对于全科医学的晋升机制和全科医师资质的概念也容易混淆。即使通过培训等方式取得了全科医师从医资格,不代表具备晋升的条件。
全科医师资质 《医师法》规定,医师是“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员”。医疗行业从业人员的资质,是指所有医学生毕业后,必须取得医师资格证并注册,才可以合法从事医疗工作。
全科医学的资质取得有两种方式,一个根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的规定,“取得全科医学专业技术资格者,方可申请注册全科医学专业作为执业范围”。另一个根据《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》规定,“经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训或规范化培训并考核合格者,可以申请注册全科医学专业注册范围”。
全科医学职称晋升机制 职称最初源于职务名称,在理论上职称是指专业技术人员的专业技术水平、能力,以及成就的等级称号,反映专业技术人员的学术和技术水平、工作能力的工作成就专业技术人员拥有何种专业技术职称,表明他具有何种学术水平或从事何种工作岗位,象征着一定的身份。
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