摘要：目的 探讨急性肺脓肿的临床诊断及治疗。方法 回顾性研究分析20例急性肺脓肿的临床资料。根据临床表现及x线检查进行诊断。卧床休息，加强支持疗法，对症治疗，使用大剂量的抗菌药物治疗。结果 急性肺脓肿经积极有效的治疗，治愈率可达80%。结论 合理的应用抗生素和供给足够热量和维生素、必要氨基酸和血浆，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。
关键词：急性肺脓肿；临床检验；x线诊断
急性肺脓肿：肺脓肿是多种病因所引起的肺组织化脓性病变，形成包括坏死物或液化坏死物的脓腔，常出现液平面。急性起病，发病时间小于6w，寒战、高热，呈弛张热，咳嗽、咳粘液痰，或咳粘液脓性痰。伴患侧胸痛、气促。病后10d左右咳嗽加剧，咳大量脓痰，常见咯血。根据病因可分为吸入性肺脓肿，病原体经口、鼻、咽腔吸入，为急性肺脓肿发病的最主要原因。血源性肺脓肿，因皮肤外伤感染、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽，咳痰，痰量不多，极少咯血。继发性肺脓肿，多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白杆菌肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张症和支气管癌等继发感染，可引起急性肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。肺脓肿的发病部位右肺多于左肺，下叶多于上叶，一般单发者为多。根据细菌培养的药物敏感试验选择抗菌药物。积极抗感染治疗的同时改善患者的免疫功能，治疗基础疾病，对提高治愈率、减少病死率同等重要。选取临床2013年5月～12月收治的20例患者的临床诊断及治疗体会分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组36例急性脓肿患者 男18例， 女18例，年龄25～46岁，发病急剧，急性病容，有高热、寒战、乏力，咳嗽、胸痛，发病1w左右可有大量脓痰，有腥臭味，放置后可分3层，上层为白色泡沫样，中层为混浊液，下层为脓性物质。每天咳痰可达数百毫升，而且痰均有腥臭味。
1.2辅助检查 wbc可达20×109/l以上，中性粒细胞>0.8～0.9，核明显左移，常有毒性颗粒，痰液培养，包括厌氧菌培养和药敏试验，有助于确定病原菌和选择有效的抗生素。血源性者的血培养可发现致病菌。脓肿的x线表现根据类型，病期，支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症有所不同。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其周围被浓密炎症浸润所环绕。吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，有典型的x线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似，脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小至消失，最后残留少许纤维条索阴影。胸部ct检查：可更好了解病变范围、部位及空腔情况。患者多有浓密球形病灶，其中有液化；或有呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内有液平面出现，脓腔内壁不规则状，周围有模糊炎性影。伴脓胸者尚有患侧胸腔积液改变。
1.3鉴别诊断 细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和x线胸片表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，x线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当用抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽，咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。
空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血。x线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。
1.4治疗 原则上应根据细菌学和药敏试验结果选用抗生素。可选用青霉素、阿米卡星，待细菌学和药敏报告后再调整用药。合并厌氧菌感染者可加大青霉素剂量或加用林可霉素，甲硝唑口服[1]。青霉素静脉滴注240万～1000万/d，嗜肺军团杆菌所致肺脓肿，可选红霉素或喹诺酮类抗生素，疗程一般8～12w。阿米巴肺脓肿应用甲硝唑等抗阿米巴治疗。或临床症状完全消失，x线片显示，脓腔及炎症病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止，痰浓稠者，可用雾化以利痰液引流。体位引流排脓是缩短病程，加速病灶愈合，提高治愈率的重要环节。对一般情况好，发热不高的患者，使脓肿位于高位，在患部轻拍，2～3次/d，10～15min/次，有明显痰液阻塞征象，可经纤支镜冲洗并吸引。经内科常规治疗3个月以上仍咳脓痰、脓腔无明显改变者，或合并威胁生命的大咯血或不能与肺癌等鉴别时可行手术治疗[2]。
2 结果
急性肺脓肿经积极有效治疗，治愈率可达86%。
3 讨论
急性肺脓肿起病急骤，畏寒高热，约经8～14d空腔形成后40%～70%的病例咳大量脓性带臭味痰。病变累及胸膜，可出现胸痛，约1/3的病例同脓肿破入胸腔可形成脓胸，出现包裹性脓胸时，呼吸运动受限，气促加重。
肺脓肿治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。急性中毒症状明显者应卧床休息，加强支持疗法，供给足量热量和维生素，必有氨基酸和血浆等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。对症治疗包括解热，止咳祛痰等。有效的引流排脓可缩短病程，提高治愈率，是治疗肺脓肿的重要措施。改善气道受限，支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。对细菌肺脓肿而言，经验性抗生素治疗应覆盖临床怀疑的所有可能的病原体。早期的一线治疗首选青霉素g，但随着细菌耐药出现，尤其是产生b-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌的增多，青霉素g的治疗，效果欠佳，甚至失败，甲硝唑和克林霉素，辅以青霉素g对严重的厌氧菌肺炎是一种有效的的选择。
血源性肺脓肿常为葡萄球菌感染，可选用耐青霉素酶的青霉素，当青霉素过敏时，可选用静脉头孢菌素及万古霉素。对于肺炎克雷白杆菌或其他一些兼性需氧革兰阳性杆菌，选用氨基糖苷类。
参考文献：
[1]邹忠.胸部x线诊断学[m].上海：上海人民出版社，1996：12.
[2]陈灏珠.实用内科学[m].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1590-1593.
编辑/哈涛
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